Appunti di Farmacologia.

[HYPERR]

Io li prendo volentieri, qualche appunto in più fa sempre comodo oltre alle slides, le dispense varie e il buon Katzung...

[Siddhartha]

Originariamente inviato da HYPERR

e il buon Katzung...

Goodman&Gilman Rulz!

[ale85xp]

e io che sono costretto a seguire il libraccio di quelo balordo del mio prof (fortuna ho anche il gillman..)....della piccin (oltre al danno l'insulto)

[diafino]

A noi consigliano il Rang, Dale, Ritter..

A breve lezione sulla trasmissione seratoninergica e nitrergica.

[windsofchange]

Originariamente inviato da Siddhartha

Goodman&Gilman Rulz!

Quoto

[^Robbie^]

Originariamente inviato da Siddhartha

Goodman&Gilman Rulz!

Straquoto. Che bei tempi

[diafino]

Originariamente inviato da windsofchange

Quoto

Originariamente inviato da ^Robbie^

Straquoto. Che bei tempi

Tra l'altro è tradotto da Stefano Govoni, professore di faramcologia nella mia università

[diafino]

L' ipertensione

E' una malattia molto importante e diffusa che non deve essere sottovalutata intervenendo sia con metodi comportamentali, dietetici e farmacologici.

L'ipertensione è un aumento della pressione sanguigna diastolica (rilassamento) e sistoliaca (contrazione).
Molo spesso si parla di ipertensione essenziale, il 95% delle cause di ipertensione sono sconosciute.
Quando un individuo è affetto da ipertensione questo deve curarsi per tutta la vita, e questo scoraggia molto i pazienti. E' infatti molto importante non interrompere la cura. Le malattie cardiovascolari sono una delle principali cause di morte, è anche una delle principali cause di morbilità, cioè può condurre a scompenso, aritmie...

Dai primi studi si nota l'incidenza di malattie cardio vascolari, negli uomini normotesi è di circa 40 su 1000, un uomo iperteso ha probabilità 4 volte maggiori. Nelle donne, allora, l'incidenza era più bassa. Oggigiorno allungandosi la vita media anche la donna ha raggiunto più o meno gli stessi livelli.
Nei pazienti ipertesi trattati con farmaci attivi (non placebo) viene ridotta l'incidenza di malattie cardiovascolari.

La pressione dipende da diversi fattori: efficienza del cuore il quale ha la capacità di pompare il sangue nei vasi di resistenza e lo riceve dai vasi di capacitanza. Entrami i distretti, cuore e vasi, sono sotto il controllo delle vie noradrenergica. La pressione dipende dal volume ematico circolante che è regolato dai reni attraverso i recettori di tipo b e la stimolazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone: la produzione di una sostanza vasocostrittrice come la angiotensina comporta una attività sui vasi influenzando lo stato di contrazione. In oltre la produzione di angiotensina favorisce l'attività dell'aldosterone, orone sodio ritentore che agisce sulla eliminazione urinaria.

Dicendo che i vasi, il cuore e i reni sono sotto il controllo dei simpatico, si suppone che il tutto dipenda dal sistema nervoso centrale. A livello del centro vasomotorio da cui si dipartono efferenze che si trovano nel midollo spinale e che poi vanno ad innervare i diversi organi.

Il centro vasomotore è il grado di ricevere input dalla periferia (barocettori) e dal sistema nervoso centrale (stress). Esistono moltissime possibilità per regolare la pressione.

Quando si passa bruscamente dalla posizione sdraiata a quella eretta gira la testa, cioè dovuto ad un cambio repentino di pressione. Viene messa in atto una regolazone a breve termine in cui se la pressione aumenta viene attivato il sistema nervoso parasimpatico, mentre se la pressione diminuisce si attiva il simpatico. La pressione viene rilevata a livello dei barocettori dell'arco aortico e del seno carotideo.

Il controllo a lungo termine agisce sul sistema renina - angiotensina - aldosterone. Quindi è importante che il rene funzioni. La riduzione di perfusione renale provoca la sintesi di renina. La renina è un enzima che agisce su una solstanza prodotta dal fegato, l'angiotensinogeno. Lo trasforma in angiotensina 1, successivamete grazie all'ACE diventa angiotensina 2 che provvede a riportare la pressione a valori corretti.

Nella regolazione della pressione hanno imporanza i vasi: esistono sostanze endogene ed esogene capaci di contrarre i muscoli lisci vasali. Tra le sostanze vasocostrittrici troviamo l'angiotensina, l'endotelina. La stimolazione dei recettori specifici da parte delle due sostanze provocano l'attivazione del ciclo dei fosfo inositoli.
Sostanze esogense agonisti a1 adrenergici.

Per la dilatazione contrastando la contrazione, posso usare farmaci che si oppongono all'endotelia o all'angiotensina, o alla stimolazione di recettori a adrenergici. Sulla membreana cellulare sono preseniti canali al calcio sia voltaggio dipendenti che receptor operating chennel, si aprono quando alcuni recettori vengono stimolati. In tutti e due i casi l'aumento di calcio favorisce la contrazione. Bloccando l'inbresso di calcio evita la contrazione. Tutte queste alternative teoriche non vengono usati tutti in terapia.

Per quanto riguarda il rilasciamento può essere indotto opponendosi alla contrazione, oppure può essere indotto attraverso meccanismi come per esempio la cessione di monossido d'azoto. il gmpc attiva la pkg che porta a rilassamnto.
Altro meccanismo per la vasodilatazione è quello che vede coinvolta la stimolazione di recettori collegati alla stimolazione dell'adenilato ciclasi. Qui si trovano molte possobilità di intervento: adenosina ed agonisti di tipo b.

Altre sostanze endogene che agiscono rilassando sono le prostaglandine: la prostaciclina che fa parte della seriee iPGI2 ha attività rilassatoria inquanto colleganta all'adenilato ciclasi. L'ampc una volta prodotto viene degradato dalla fosfodiesterasi, se questo viene inibito si avrà una maggiore quantità di ampc. sostanze che lo inibisocno sono le metilxantine (caffeina, teina e teobromina).

Sostanze che favoriscono la iperpolarizzazione della cellula facendo uscire potassio e bloccando l'ingresso di calcio (faramci che aprono i canali del potassio).

L'endotelina sulla muscolatura liscia, in genere l'attività è contratturante, ed è esercitata attraverso recettori collegati al ciclo dei fosfoinositoli localizzati sulla muscolatura lisca dei vasi collegati al ciclo dei forso inositoli. L'endotelina è anche in grado attraverso la stimolazione di altri recettori di attivare la sintetasi del NO che quindi porta alla formazione di NO che induce vasodilatazione.
L'attività vasodilatatoria proviene dalla propensione a creare NO, in oltre attiva la ciclossigenasi e favorisce la formazione di prostaglandine inibitorie.

L'endotelina è in grado attraverso la simolazione di recettori muscolari di indurre costrizione, è anche in grado di dilatare mediante la stimolazione di NO e prostaciclina.

Le possibilità di intervento farmacologico sono moltissime e agiscono in diversi punti e si possono associare anche diversi farmaci.
Si può intervenire con sostanze ad azione centrale (clonidina e a-meildopa) la clonidina molto usata dagli anziani perchè sotto forma di cerotto, la metildopa può essere usata in gravidanza.
Si possono usare i bloccanti gangliari ma sono molto potenti e vengono usati nelle emergenze.
A livello cardiaco la stimolazione noradrenergico porta all'aumento dei parametri cardiaci, una possibilità terapeutica è quella di diminuire l'attività simpatica a livello cardiaco con i b bloccnati.
A livello renale la stimolazione b rilascia renina, coi b bloccanti si inibisce anche questa attività del rene.
Sui vasi la noradrenalina contrae grazie a recettori a. si possono quindi usare a bloccanti.

A livello vasale è possiblile ridurre lo stato di contrazione attraverso l'antagonizzazione ai canali del calcio. Si possono anche usare altri vasodilatatori con gli apertori dei canali del potassio.

Esistono farmaci che agiscono soprattutto sulle vene (nitrati).

Ultimamente sono stati creati inibitori dell'enzima ACE che quindi impediscono la formazione di angiotensina 2 (il capostipite è il captopril.)

Un altro modo di inibire la angiotensina 2 è quella di usare i bloccanti dei recettori dell'angiotensina (sartani) come ad esempio il Losartan.

Inibitori diretti della renina non in italia, Aliskiren.

I diuretici fanno diminuire la quantità di sangue circolante.

I valori pressori di riferimento sono variati nel tempo, vuol dire che una volta chi aveva 140-90 pensava fosse ok. In tempi più recenti (1993) si è cominciato a pensare che tali valori fossero già di ipertensione. Nel 1999 l'obiettivo era quello di ridurre a 130-85 le persone con meno di 65 anni. Attualmente c'è stata una ulteriore diminuzione. I valori di riferimento vengono valutati in base all'incidenza di problemi a seconda della pressione.

Le linee guida della società europea di cardiologia: la pressione considerata ottimale è meno di 120 e meno di 80.
140-90 è già considerata ipertensione lieve.

Le linee guida americane indicano 120-80 stadio di preipertensione.

Olter misura la pressione di giorno ogni 15min e di notte ogni 30min. Di notte la pressione cala molto, è necessario fare un diario breve delle cose che si hanno fatto.

La misurazione domiciliare può essere utile al medico sia per la diagnosi sia per vedere se il paziente aderisce alla terapia, questa misurazione deve essere effettuata tramite misuratori da braccio validati.
I soggetti provano la pressione a casa con calama ed evitano l'ipertensione da camice bianco.

Pricipali cause di ipertensione note: insufficineza renale, tumori che secernono renina, gravidanza, problemi endocrini, obesità, contraccettivi orali, corticosteroidi, FANS, decongestionanti nasali, liquerizia o preparati sintetici dell'acido glicirizzico (carbenoxolone)(per preparati anti ulcera), beta bloccanti in caso di brusca sospensione, alcool e stupefacienti.



Le cause dell'ipertensione in una elevata percentualità di soggetti non sono conosciute, viene chiamata ipertensione primaria. In genere si pensa che non ci sia una sola causa ma più concause: se uno ha in famiglia qualcuno iperteso ha una maggiore probabilità di esserne soggetto anche lui, in oltre sono presenti fattori amibientali e di tipo di alimentazione (solo se suscettibili).
L'individuo iperteso non ha sintomi, anzi, ha voglia di fare. Inizialmente non ci sono variazioni patologiche a livello del cuore, reni..il danno si sviluppa nel tempo in seguito alla presenza cronica di pressione elevata favorisce la formazione di placche ateromatose e l'inspessimento dei vasi. Tutti e due diminuiscono il lume dei vasi. L'aterosclerosi a livello renale è molto importante perchè conduce a danni gravi da insufficienza renale.

L'ipertrofia del ventricolo sinistro è il sistema compensatorio che mette in atto l'organismo ottenendo un ventricolo dilatato ed ipertrofico. Questo può portare a scompenso.
Alterazioni del flusso cererale possono portare ad ictus (stroke)

Le emorragie cerebrali possono verificarsi in seguito alla presenza di aneurismi nelle arterie cerebrali, un aneurisma è una dilatazione e un assottigliamento della parete delle arterie, in questo sito la parete è più debole e un picco ipertensivo può portare a rottura.

Gli effetti quindi dannosi dell'ipertensione sono: Scompenso, infarto, insufficienza renale e danni alla retina (negli ipertesi si controlla il fondo dell'occhio, gli incroci artero venosi sono indice di una certa gravità della situazione).

Le donne sono più sensiili all'ipertensione, soprattutto se fumano ed in età fertile.

I sintomi dei danni d'organo:
- Cuore: palpitazioni, ritenzione di liquido negli arti inferiori.
- Arterie periferiche: estremità fredde e claudicatio intermittens, sintomo di problemi avanzati, provoca dolori crampiformi alle gambe.
- Rene: sete, poliuria, nicturia, ematuria
- Encefalo e occhi: vertigini e cefalea, importati sono i TIA (attacco ischemico transitorio) in cui il cervello non riceve un irrorazione adeguata e può portare a deficit motori.

L'ipertensione nella popolazione è molto spesso accompagnata da diabete ed ipercolesterolemia che quindi possono aumentare esponenzialmente la possibilità di avere problemi cardiovascolari e cerebrovascolari.

Secondo le linee guida una situazione considerara normale con pressione di 120-80 senza fattori di rischio. Se già invece aggiungo un fattore di rischio come ad esempio la presenza in famiglia di un iperteso ecco che il mio rischio viene considerato basso. Se aumentano i fattori di rischio aumenta anche il rischio.

L'obiettivo della cura antiipertensiva non è quella di abbassare la pressione ma quella di prevenire malattie e disfunzioni cerebro e cardiovascolari. E' quindi importante aderire alla terapia.

Uno dei fattori di rischio più importante è l'obesità. L'obesità viene misurato dall'indice di massa corporea (BMI o anche IMC) ed è dato dal rapporto tra il peso in Kg e l'altezza in metri quadrati.
Al di sopra di 30 è obesità, al di sotto di 18 è sottopeso.

Si parla di sindrome metabolica quando sono presenti tre o più delle seguenti condizioni:
- obesità addominale misurata come grasso addominale, se nell'uomo la circonferenza della vita supera i 101,6cm e nella donna gli 89,9cm
- intolleranza al glucosio, glicemia a digiuno superiore a 110mg/dl
- pressione superioe a 130/85 mmHg
- trigliceridi elevati, superiori a 150mg/dl
- colesterolo HDL basso, 40 nell'uomo e 50mg/dl nella donna

In genere si rimedia modificando lo stile di vita e mirando a:
- ridurre il proprio peso mantendendo il proprio indice di massa corporea tra 18,5 e 24,5
- approccio dietetico per la cura dell'ipertensione: dieta ricca di frutta, vegetali e ridurre i grassi saturi.
- riduzione della assunzione di sodio: non bisognerebbe superare i 6g, che è già molto.
- attività fisica aerobica: camminata veloce per mezz'ora quasi tutti i giorni
- Moderazione nell'assunzione di alcool: gli uomini tollerano maggiormente inquanto hanno enzimi microsomiali più efficienti, in genere non superare l'1-2 bicchieri di vino al giorno.

Se la modifica dello stile di vita non raggiungono il risultato si interviene farmacologiacamnte. La scelta del farmaco deve essere fatta in base alle problematiche dell'individuo.
Se l'individuo non ha altri fattori di rischio si interviene prima con diuretiti, oppure con ACE inibitori, oppure beta bloccanti, oppure bloccanti dei recettori della angiotensina, calcio antagonisti.

Se i valori pressiori sono superiori a 170mmHg si utilizzano associazioni di farmaci. Oggigiorno l'ipertensione è curata con associazione di farmaci inquanto dosi più basse dei due hanno effetti maggiori.
Le associazioni possono essere (vedi diapo)

Se ancora non si hanno effetti è possibile modificare il dosaggio, oppure si possono aumentare il numero di farmaci. Chiaramente tutti e due aumentano effetti collaterali ed interazioni.

I principali farmaci antiipertensivi sono:
- farmaci diuretici, che mirano a ridurre il volume di sangue, si dividono a loro volta in diuretici dell'ansa, diuretici tiazidici e diuretici risparmiatori di potassio

- farmaci inibitori della trasmissioni adrenergica: come la reserpiana ad azione periferica usata molto in passato, la clonidina e la a-metildopa con prevalente azione centrale, antagonisti dei recettori a1 adrenergici e alfa bloccanti come la prazosina, antagonisti beta adrenergici e beta bloccanti come atenololo, metoprololo, propranololo, sotalolo, timololo. Antagonisti misti a e b come carvedilolo e labetalolo.

- Vasodilatatori: sono presenti 5 categorie ed è dimostrato da studi che proteggono da malattie cardio e cerebro vascolari: Calcio antagonisti, ace inibitori, sartani (inibitori dei recettori per l'angiotensina 2), vasodilatatori diretti.

- Inibitori della renina: enalkiren disponibile in europa

I diuretici agiscono sul rene e provocano una maggiore produzione di urina. Provocano escrezione dal tubulo renale non solo di acqua ma anche di sali (NaCl). Fisiologicamente la maggior parte di NaCl viene riassorbito. A seconda di dove agiscono i diuretici saranno in grado di produrre una urina con maggiore o minore quantità di sali.
Favorendo la diuresi diminuisce il volume di sangue circonlate. Diminuendo il volume diminuisce la gittata cardiaca.

I diuretici si dividono in base alla quantità di sodio che viene eliminato (escreto)
- Diuretici ad altà intensità (high ciling) prendita maggiorne del 10% (diuretici dell'ansa: furosemide) agiscono sul tratto ascendente dell'ansa di henle dove avviene la maggior parte del riassorbimento di NaCl, agiscono inibendo il cotrasportatore Na/k/2Cl
Il sodio non viene riassorbito, il cloro non viene riassorbito, il portassio non viene riassorbito. Causano anche la perdita di calcio (usati per ipercalcemia)

- Diuretici a media intensità con perdita dei 5-10% di sodio: diuretici tiazidici (idroclorotiazide) sono meno potenti, agiscono nel tubulo contorto distale dove la quantità di sodio riassorbito è minore. Agiscono inibendo un cotrasporto Na/Cl. Non modificano la concentrazione di calcio.

- Diuretici deboli, detti anche risparimatori di postassio, provocano una leggera diuresi con perdita di meno del 5%, comprendono gli antagonisti dell'aldosterone (spironolattone), inibitori del canale del sodio (amilorode). è inoltre presente anche la via che prevede l'inibizione della anidrasi carbonica ma è usata per ridurre la pressione intraoculare in caso di glaucoma.
L'uso di quasto tipo di diuretico viene usato per controbilanciare la perdita di potassio degli altri due, agiscono nei tubuli collettori.
Nel tubulo collettore il riassorbimento di acqua e sodio avviene grazie a appositi trasportatori che sono controllati da ormoni: la vasopressiona (ADH) aumenta i canali dell'acqua, l'aldosterone aumenta i canali del sodio e anche le pompe Na/k. Si può agire o antagonizzando l'azione dell'aldosterone oppure impedendo la formazione dei canali

- esistono anche diuretici osmotici (mannitolo) che non potendo essere riassorbiti aumentando la pressione osmotica nel lume tubulare favorendo la diuresi. Non sono usati nella terapia anti impertensiva.

- i diuretici inibitori della anidrasi carbonica provocano una diuresi alcalina.
In genere il riassorbimento dello ione bicarbonato avviene grazie ad una trasporto che preleva Na dal tubulo e lo porta all'interno della cellula. Questo trasportatore è uno scambiatore Na/H. Nel tubulo lo ione idrogeno si combina con il bicarbonato che deriva dalla scissione del bicarbonato di sodio (ione bicarbonato e sodio).
Quando lo ione sodio vene prelevato e viene scambiato con lo ione idrogeno, quest'ultimo di combina col bicarbonato e forma acido carbonico che subito si scinde in acqua e CO2 grazie all'anidrasi carbonica. Tutti e due diffondono passivamente all'interno della cellula tubolare dove si ricombinano e riformano idrogeno e bicaronato. lo ione idrogeno ritorna nel lume mentre lo ione bicarbonato viene riassorbito.
Il riassorbimento dello ione bicarbonato dipende dalla attività dell'anidrasi carbonica. Se questa viene inibito viene escreta una maggiore quantità di ione bicaronato.
Tali diuretici vengono usati in caso di alcalosi metabolica per favorire la perdita di bicarbonato. Hanno effetto di breve durata. Devono essere usati per tempi brevi perchè perdono efficacia.



Gli effetti avversi
- diuretici dell'ansa danno ipo kaliemia, magnesemia, natriemia, volemia, alcalosi metabolica
- tiazidici: ipokaliemia, volemia, ipercalcemia, iperglicemia e iperlipidemia. No a chi ha la gotta perchè ritengono acido urico
- rispariamtori di potassio: iperkaliemia



Farmaci che agiscono a livello centrale sono fondamentalmente due: la Clonidina e a-MetilDOPA. La clonidina è un agonista dei recettori a2 la cui stimolazione riduce le efferenze simpatiche (riduce l'effetto della noradrenalina). La clonidina agendo anche sui recettori a2 riduce la liberazione di noradrenalina mediante un meccanismo auto inibitorio. Gli effetti sono principalmente vasodilatazione e diminuzione della gittata. La clonidina non è molto usata ma ha il vantaggio di essere l'unica che può essere usata come cerotto transdermico comodo per gli anziani. Gli effetti collaterali sono in genere sedazione, secchezza della bocca, ipertensione di rimbalzo alla sospensione.

L'a-metilDOPA è uno dei pochi faramci che possono essere usati in gravidanza, agisce come la clonidina ma viene detto falso trasmettitore avendo similitudini con la DOPA, viene attaccata dalla dopa decarbossilasi dando origine a metil noradrenalina. La azione antiipertensiva è dovuta alla sua azione agonista sui recettori a2 presinaptici
Gli antagonisti a1 adrenergici, sono presenti nella muscolatura vasale e la stimolazione provoca l'aumento del ciclo dei fosfo inositoli (Contratturante). La prazosina è il capostipite di questi faramci. Attualmente non è più in commercio per via della sua breve durata, è stato sostituito da Terazosina e Doxazosina. Questi faramci sono molto usati nei maschi con anche ipertrofia della prostata. A dosi elevate da ipotensione, cefalea e ritenzione idrica. L'effetto è di riduzione delle resistenze vascolari periferiche e il ritorno venoso, ossia riducono il precarico. A differenza dei diuretici e b bloccanti migliorano il quadro lipidico diminuendo il colesterolo e i trigliceridi. In genere vengono presi la sera.

I b bloccanti sono farmaci che bloccano i recettori b adrenergici. In teoria il blocco dei recettori b a livello vasale provoca costrizione, l'effetto avviene su diversi organi. Sul cuore il blocco dei recettori b riduce la frequenza e la forza e di conseguenza riduce la gittata cardiaca. Sul rene la stimolazione dei recettori b1 induce la formazione di renina, il blocco si traduce in una riduzione della secrezione di renina, meno renina, meno angiotensina, meno angiortensina 2, meno aldosterone, meno vasocostrizione, meno sodio ritenzione, riduzione del volume ematico. A livello dei recettori presinaptici i recettori b2 che se vengono bloccati facilitano il rilasciamento di noradrenalina. Nei vasi, pare, che alcuni recettori favoriscano la formazione di prostaciclina con azione vasodilatatoria. Le molecole che passano la bariera ematoencefalica possono avere azione a livello centrale.

I b-bloccanti di 1 gen non erano selettivi (propranololo), la 2 gen sono cardioselettivi, ossia sui recettori b1 (atenololo e metoprololo). Esistono poi una 3 gen con proprietà ancillari vasodilatanti (pleiotropiche). Il Labetalolo è sia bloccante beta ma blocca anche i recettori a1. Il Carvedilolo ha proprietà oltre che di betabloccante, blocca anche i recettori a1 ed ha anche proprietà antiossidanti e anticalcio. Il Celiprololo è bloccante b1, agonista b2, a bloccante.

Caratteristiche fondamentali dei b bloccanti sono quelli di liposolubilità (possono agire a livello centrale), di possedere o meno attività simpaticomimentica intriseca (inducono meno bradicardia), la cardioselettività, durata d'azione (nadololo 10h, acebutalolo 2h).

I b bloccanti vengono usati come antiipertensivi inquanto contrastano l'ipertrofia del miocardio, nel 2005 è uscita una metanalisi che dimostra che è vero che riduce le incidenza di malattie cardiovascolari ma non riduce le incidenze di colpi al cuore come invece fanno sartani e ace inibitori e calcio antagonisti. I b bloccanti sono molti usati come prevenzione secondata post infarto.
Gli usi clinici sono: Ipertensione, insufficineza cardiaca, angina. aritmie e cardiomiopatia ipertrofica.
Gli effetti collaterali possono manifestarsi sul cuore come l'eccessivo rallentamento della conduzione, per questo è contronindicato l'uso di b bloccnati con verapamil. Altri effetti extracardiaci sono broncocostrizione, vasocostrizione periferica (tutti tranne quelli con diversi meccanismi d'azione che inducono vasodilatazione), mascheramento della ipoglicemia (occhio diabetici), impotenza, incubi, effetti di sospenzione bruschi.

I calcio antagonisti agiscono bloccando i canali L presenti sulla membrana cellulare. A livello muscolare quindi provoca rilassamento, nel tessuto di conduzione riduce la frequanza.

I calcio antagonisit si dividono in Fenilalchilamine, Benzotiazepine, Diidropiridine. E hanno diversa affinità per i canali del calcio. La prima categoria comprende il Verapamil, ha alta affinità ed è in grado di dare una forte soppressione dei canali. I più usati sono quelli delle Diidropiridine inquanto danno buona vasodilatazione ma lievi effetti cardiaci. Il Diltiazzem assomiglia a Verapamil ma ha meno effetti cardiaci.

Il capostipide delle Diidropiridine è la Nifedipina, ne esistono molti tipi con durate e ritardi vari. Agiscono sui vasi di resistenza e riducono il postcarico.




Farmaci che inibiscono il sistema Renina - Angiotensina - Aldosterone
Comprendono i Sartani e ACE inibitori.
Il rilascio di renina da parte del rene è sotto stimolazione dei recettori b2 e dell'intervento della prostaciclina. Anche la riduzione di perfusione renale come meccanismo compensatorio viene stimolato il rilascio di renina. La renina è un enzima che ha come substrato una sostanza prodotta dal fegato (angiotensinogeno) che viene trasforamto (tagliato) in angiortensina. L'angiotensina passa a angiotensina 2 grazie all'enzima convertente la angiotensina. L'angiotensina 2 ha una potente azione vasocostrittrice e aumenta la pressione e riduce il rilascio di renina.
L'angiotensina 1 provoca la secrezione di aldosterone che favorisce la ritenzione di sodio, quindi ritenzione idrica, aumenta il volume sanguigno, aumenta la pressione.
Gli ace inibitori inibiscono l'enzima ACE.
La angiotensina 2 favorisce la formazione di placche ateromatose e l'aggregazione piastrinica. Gli ace inibitori hanno quindi uso come protettivi.

Siccome l'enzima ACE non è presente solo a livello cardiaco, l'inibizione aumenta la bradichinina e prostaciclina.
Gli ace inibitori non modificano il metaolismo lipidico.

Effetti avversi sono iperpotassiemia, l'effetto più grave è la tosse che compare anche dopo mesi di somministrazione e bisogna cambiare cura.
La tosse è dovuta ad un accumolo di bradichinina a livello polmonare. In genere si passa ai sartani.
La bradichinina viene metabolizzata dall'ace.

I sartani inibiscono in modo competitivo e non competitivo i recettori AT1 dell'angiotensina 2. Possono effere somministrati per via orale. Sono usanti contro l'ipertensione ugualmente agli ace inibitori ma non provocano la tosse. Alcuni sono profarmaci e devono essere trasformati dal metabolismo. Ne esistno molti a seconda della durata d'azione.
I sartani a differenza degli ace inibitori non interferiscono col metabolimo delle bradichinine . Di pro c'è che non provocano la tosse, di contro c'è che non hanno la quota di vasodilatazione indotta dalla bradichinina. In oltre impediscono l'azione della angiotensina 2 formata e non solo quella proveniente da ACE.

Esistono ultimamente anche inibitori orali diretti della renina, in italia non è ancora in commercio. Inibendo la renina si riducono i livelli di angiortensian 2, in oltre diminuisce la renina e non ha effetti collaterali degli ace che invece ne aumentano la quantità. Una delle cose che non si sanno è se gli effetti protettivi sono pari a quelli delle altre classi.

La terapia antiipertensiva procede a gradini, prima di tutto controllo dell'alimentazione, diminuzione del sodio, meno alcool, attività aerobica. Se non funziona su usano diuretici, b bloccanti, calco antagonisti o ace inibitori o sartani. Poi associazioni di faramci, due, tre quattro.

La scelta del farmaco si fa in base alle condizioni del paziente.

[diafino]

PS: Prima metà del corso 29