Malasanità

[amigdala]

FONTE:
http://www.repubblica.it/2007/09/sezioni/cronaca/bologna-operata/bologna-operata/bologna-operata.html


Aveva 54 anni. Le hanno tolto un rene sano, due giorni dopo è morta
Confuse le lastre radiologice di due donne con lo stesso cognome
Bologna, scambiate le Tac
Operata per sbaglio, muore
di LUIGI SPEZIA


E' stato lo scambio delle Tac a portare in sala operatoria a Bologna la persona sbagliata
BOLOGNA - Non era suo il rene malato. Nel reparto di Urologia le hanno attribuito la Tac di un'omonima. Lei era sana, ma quando è arrivata sul tavolo operatorio ormai era troppo tardi. Nessuno si è più accorto che le immagini radiologiche che stavano per guidare la mano del chirurgo erano di un'altra donna. Le hanno tolto il rene sano e, per doppia sfortuna, la donna, 54 anni, ha anche avuto una conseguenza post-operatoria, forse un'embolia, che due giorni dopo l'ha condannata. Morta per un'operazione che non avrebbe mai dovuto fare.

Il clamoroso errore della più classica malasanità è avvenuto nonostante ci si trovi in un reparto di eccellenza del Policlinico Sant'Orsola, una delle strutture sanitarie più rinomate d'Italia. Al punto che persino il ministro Livia Turco, avvisata in diretta dall'assessore regionale alla sanità Giovanni Bissoni che era in riunione a Roma, ha detto di essere "sbalordita" da un fatto come questo, che ora costringe a mettere in moto una complessa verifica per capire il punto debole della trafila che ha assegnato ad una paziente sana un esame digitale di una paziente malata.

La direzione aziendale del Policlinico di Bologna ha subito comunicato la vicenda alla Procura, che ha aperto un'inchiesta per omicidio colposo anche se tutte le carte del caso arriveranno al pubblico ministero Francesco Caleca solo stamattina.

L'operazione sbagliata è avvenuta nell'unità operativa di Urologia del Sant'Orsola Malpighi diretta dal dottor Giuseppe Severini. L'Azienda ospedaliero-universitaria di Bologna ha subito avvisato la Procura della Repubblica. Il pubblico ministero Francesco Caleca ha aperto un'inchiesta per omicidio colposo, in attesa di studiare le carte più complete che gli arriveranno stamani dal Policlinico. Ma anche il ministro manderà gli ispettori.

L'asportazione del rene che si presumeva ammalato (la patologia non è stata comunicata, ma non si trattava comunque di una neoplasia) è stata eseguita martedì mattina. La signora, che presentava sintomi da approfondire attorno a Ferragosto era stata ad una Tac nello stesso reparto di Urologia. Proprio nello stesso periodo si era sottoposta alla stesso esame, per il sospetto di una patologia simile, un'altra donna con lo stesso cognome. Quando i medici del reparto vedono le immagini della Tac attribuite alla signora non hanno dubbi: sono chiari i segni della patologia che e si decide per l'intervento, circa un mese dopo la diagnosi.

È un intervento in laparoscopia e quindi il chirurgo non ha la visione completa del campo operatorio, non si può rendere conto subito che quello che sta estraendo è un rene sano. Solo ad operazione avanzata e quando non era più reversibile, il chirurgo si è reso conto che qualcosa non quadrava. Troppo tardi.

Ma perché la morte, sopraggiunta due giorni dopo l'operazione? La causa sarà stabilita dalla autopsia, si sospetta una embolia. Un effetto dell'intervento che non ha certo a che fare con l'errore di persona. La signora sarebbe sopravvissuta benissimo anche con un solo rene e la questione dell'errore di attribuzione della Tac a quella paziente avrebbe comportato una causa giudiziaria solo per lesioni e tutto sarebbe finito lì. Un grave errore, ma senza tuttavia conseguenze mortali. Invece, la sfortuna che ha toccato la signora Lanzoni è stata duplice. Non solo uno scambio di diagnosi, non solo l'asportazione di un rene sano, ma anche una conseguenza post-operatoria che è stata fatale ad una persona obesa.

Dopo il decesso, immediatamente la direzione del Sant'Orsola ha avviato una indagine interna e vuol valutare "l'opportunità di assumere provvedimenti cautelativi urgenti" e si impegna "a revisionare il sistema e le procedure che gestiscono le immagini radiologiche digitali ponendosi l'obiettivo di ridurre ulteriormente il rischio di errori umani, per prevenire il ripetersi di tali drammatici errori".

(28 settembre 2007)

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FONTE:
http://bologna.repubblica.it/dettaglio/Scambio-di-Tac-la-paziente-muore/1372466


Scambio di Tac, la paziente muore
Un´omonimia tra due donne all´origine del tragico errore
di Luigi Spezia

E´ morta per la conseguenza di un´operazione che non doveva fare. Un grave errore e poi una fatalità dietro un caso che richiama gli episodi più tragici di malasanità, capitato però in un punto di eccellenza come l´unità operativa di Urologia del Sant´Orsola Malpighi diretta dal dottor Giuseppe Severini. Una Tac con esito positivo che ha indotto l´èquipe del dottore a procedere con un intervento urgente di asportazione di un rene malato, ma che invece era sano, ad una donna di 54 anni.

L´errore più atroce che un chirurgo possa compiere nella sua attività professionale, un errore commesso anche per una coincidenza: nel reparto era ricoverata un´altra donna con gli stessi sintomi della vittima che aveva il suo stesso cognome, Lanzoni. L´Azienda Sant´Orsola Malpighi ha subito avvisato la Procura della Repubblica. Il pubblico ministero Francesco Caleca ha aperto un´inchiesta per omicidio colposo, in attesa di studiare le carte più complete che gli arriveranno stamani dal Policlinico.

L´operazione di nefrectomia è stata eseguita martedì mattina. I parenti della signora Lanzoni si erano affidati con fiducia al dottor Severini perché già il padre della donna era stato operato in quella struttura. Così la signora, che presenta alcuni sintomi che vanno approfonditi, attorno a Ferragosto viene sottoposta ad una Tac nell´ambulatorio che fa capo a Severini. Nello stesso periodo si sottopone allo stesso esame, per il sospetto di una patologia simile, un´altra donna con lo stesso cognome. Le indagini amministrativa, ministeriale e penale dovranno verificare come sia successo, ma l´esame della lastra digitale che è stata attribuita alla signora Lanzoni non era la sua, era invece della sua omonima. Il dottor Severini guarda le immagini della Tac e riconosce i segni della patologia (non è stato specificato quale, ma non si tratta di un tumore) che in effetti combaciano con i sintomi dichiarati dalla paziente. Si decide quindi per l´intervento, un mese dopo la diagnosi scambiata.



La donna entra in sala operatoria martedì mattina. E´ un intervento in laparoscopia e quindi il chirurgo non ha la visione completa dell´organo come se avesse usato il bisturi e non si può rendere conto subito che quello che sta estraendo è un rene sano. «Il chirurgo, quando l´intervento era già in fase avanzata e non più reversibile, ha rilevato una forte discrepanza con l´immagine ed il referto radiologico», scrive l´ufficio stampa del Policlinico Sant´Orsola-Malpighi, che ha espresso «profondo rincrescimento per quanto accaduto, rinnovando ai familiari della signora il cordoglio per il dolore che li ha colpiti». Ma perché la morte, sopraggiunta due giorni dopo l´operazione, ieri mattina?

La causa del decesso sarà stabilita dalla autopsia, ma si sospetta che sia sopraggiunta un´embolia. Un effetto dell´intervento che non ha certo a che fare con l´errore di persona. La signora sarebbe sopravvissuta benissimo anche con un solo rene e la questione dell´errore di attribuzione della Tac a quella paziente avrebbe comportato una causa giudiziaria solo per lesioni e tutto sarebbe finito lì. Un grave errore, ma senza tuttavia conseguenze mortali. Invece, la sfortuna che ha toccato la signora Lanzoni è stata duplice. Non solo uno scambio di diagnosi, non solo l´asportazione di un rene sano, ma anche una conseguenza post-operatoria che è stata fatale ad una persona obesa.

Dopo il decesso, immediatamente l´azienda Sant´Orsola ha avviato una indagine interna «per l´individuazione delle responsabilità e per l´attivazione dei conseguenti provvedimenti disciplinari». La direzione aziendale afferma di valutare «l´opportunità di assumere provvedimenti cautelativi urgenti» e si impegna «a revisionare il sistema e le procedure che gestiscono le immagini radiologiche digitali ponendosi l´obiettivo di ridurre ulteriormente il rischio di errori umani, per prevenire il ripetersi di tali drammatici errori».

(28 settembre 2007)


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FONTE:
http://bologna.repubblica.it/dettaglio/articolo/1372469

Bissoni: "Gravità inusitata" e la Turco manda gli ispettori
Durissima presa di posizione dell´assessore regionale alla Sanità. Disposta commissione d´indagine

Giovanni Bissoni«Una tragedia di gravità inusitata, che non si sarebbe mai dovuta verificare». È durissima la reazione dell´assessore alle Politiche per la salute della Regione Emilia-Romagna, Giovanni Bissoni sul caso della signora di 54 morta all´Ospedale S. Orsola-Malpighi dopo un intervento basato su esami fatti ad un´altra donna. Una durezza inusitata nell´immediatezza della tragica conclusione della vicenda. La Regione ha già istituito una Commissione di indagine e informato il ministro Livia Turco. Il ministro da parte sua ha disposto l´invio di due esperti del Ministero per coadiuvare il lavoro della Commissione d´indagine istituita dall Regione.

«In attesa di una dettagliata relazione da parte della direzione generale dell´Azienda Ospedaliero-Universitaria - ha spiegato Bissoni - ho sollecitato la stessa Azienda a valutare con attenzione l´esistenza di condizioni per provvedimenti urgenti». Una frase che lascia intendere che da via Aldo Moro ci si attendono provvedimenti di sospensione rapidi per i responsabili del grave errore, ben prima della conclusione dell´inevitabile inchiesta giudiziaria. «La Regione, da parte sua, - aggiunge l´assessore Bissini - ha già istituito una Commissione d´indagine con un ampio mandato per procedere in tempi strettissimi ad una ricostruzione puntuale dei fatti, ad un accertamento di tutte le responsabilità organizzative e professionali, e per evitare che fatti di questo tipo abbiano a ripetersi». «Ci poniamo, come sempre - ha concluso l´assessore - a completa disposizione della Magistratura, che è già stata informata dall´Azienda Ospedaliera-Universitaria». Bissoni infine ha rivolto ai familiari della signora «il più profondo cordoglio e un sentimento di grande costernazione per quanto è purtroppo accaduto».

Cordoglio è stato espresso alla famiglia anche dall´azienda ospedaliero-universitaria insieme al «preciso impegno di revisionare il sistema e le procedure che gestiscono le indagini radiologiche digitali».



Il Sant´Orsola «si pone l´obiettivo - si legge in una nota - di ridurre ulteriormente il rischio di errori umani al fine di prevenire il ripetersi di tali drammatici errori». È proprio questo l´aspetto più inquitante della vicenda: capire come sia stato possibile, anche in presenza di un caso di omonimia, scambiare i referti degli esami radiologici senza che nessuno nella catena di controlli che porta dalla Tac all´intervento si sia accorto di avere in mano le «lastre» di un´altra paziente. È evidente che dopo questo tragico caso occorrerà studiare a fondo i meccanismi che regolano queste procedure ed è verosimile che i due esperti subito inviati a Bologna dal ministro Livia Turco debbano proprio stilare un protocollo che renda impossibile il ripetersi di un caso come quello accaduto in questi giorni al Sant´Orsola.


(28 settembre 2007)

[de generato]

mah........è talmente paradossale...

mi viene in mente un incidente aereo....boeing 737, 2 motori, 1 si rompe, il pilota spenge quello funzionante al posto di quello sfasciato per sbaglio, l'aereo si schianta......
http://en.wikipedia.org/wiki/British_Midland_Flight_92

quando giunge la tua ora c'è poco da fare.....

[giannola]

quando giunge la tua ora c'è poco da fare.....

tu parla per te....a me si è rotto l'orologio :p

[amigdala]

FONTE:
http://espresso.repubblica.it/dettaglio/Cera-una-volta-il-Gaslini/1793053&ref=hpsp


C'era una volta il Gaslini
Corsie in mano a dottori senza titolo.
Macchine che si guastano.
Materiali scadenti.
Persino siringhe cinesi con dentro dei capelli.
E tanti errori.
Viaggio nella decadenza del centro pediatrico più famoso.
di Fabrizio Gatti


Le siringhe sarebbe meglio portarle da casa. Quelle che usano al pronto soccorso dei bambini sono certo a buon prezzo. L'amministrazione dell'ospedale le fa arrivare dalla Cina. Perfette, secondo il produttore che sul suo sito Internet vanta di aver sempre vinto il premio d'oro alla Fiera internazionale del Messico. E sarà proprio per questo che in Italia le hanno scelte tra forniture e appalti. Quando servono, però, infermiere e dottori sanno che devono guardarle da vicino: lo stantuffo non sempre funziona e a volte nel cilindro trasparente, oltre a frammenti di plastica, qualche medico ha trovato un pelo o un capello. Anche misurare la febbre può essere una disavventura. I termometri cinesi distribuiti nei reparti hanno l'abitudine di rompersi con un niente. Le sacche post operatorie non sono sterili. Gli aghi delle cannule si piegano facilmente perfino sulla pelle morbida dei piccoli pazienti. E i regolatori degli infusori delle flebo non restano mai nella posizione voluta. Se non fosse per l'estenuante buona volontà del personale, chissà quanti incidenti sarebbero già successi: siamo nell'Istituto Giannina Gaslini e qualche angelo protettore riesce a metterci spesso una mano. Ma quanto può durare?

Sarà così il futuro della sanità italiana. Tra precari a vita, turni massacranti e rischi di errore sempre più alti. Perché il Gaslini non è solo l'ospedale pediatrico di Genova. È l'eccellenza della pediatria in Europa e nel Mediterraneo. È il paracadute che salva bambini altrove incurabili. È la palestra universitaria di specialisti e ricercatori diventati famosi in tutto il mondo. Ma è anche, come nel film di Michael Moore, la Sicko sanitaria di un Paese che traballa fin dalle sue fondamenta. Qui non si scherza perché tagli di personale e leggerezze di gestione determinano a distanza la vita dei più piccoli. E qualche volta, la loro morte.


L'aspetto ben curato dei padiglioni e del parco affacciato sul mare di Genova Sturla non deve ingannare. Sotto lo smalto dorato dell'attività di medici, infermieri, ricercatori e il volontariato di genitori e amici del Gaslini, la ruggine è già affiorata. Ripartiamo dalle siringhe cinesi. L'allarme è spiegato in una lettera interna del 2006 inviata dal personale del pronto soccorso alla direzione sanitaria e all'ufficio infermieristico. La fornitura è distribuita in Europa da una società nata da una municipalizzata del Comune di Shanghai. Le siringhe "presentano difficoltà importanti all'apertura della confezione, lo stantuffo non sempre è a parete". Ma un anno dopo l'allarme, il fornitore è lo stesso. Significa che in caso di emergenza perfino i rianimatori continuano a perdere tempo cercando di aprire confezioni mal sigillate. "È successo ancora di trovare frammenti di plastica all'interno e in qualche caso addirittura peli", dice un infermiere, "noi stiamo attenti. Il pericolo però non è da sottovalutare: se i produttori non si accorgono di imperfezioni così evidenti, chi ci garantisce che non scappino ai controlli anche i germi invisibili?". Ogni anno ottocentomila siringhe della stessa marca vengono esportate in "più di cento Paesi e religioni", come spiega la società cinese nel sito Internet. La mancata sterilizzazione è stata invece accertata per le sacche di raccolta delle urine, questa volta vendute da una società americana del Montana. "Un vero pericolo", avverte uno specialista di urologia, "perché i batteri possono risalire attraverso i cateteri e i drenaggi e infettare le ferite operatorie".

Medici e infermieri confermano quello che è successo solo con la garanzia dell'anonimato. Buona parte di loro lavora sotto alcune delle varie forme di contratti precari inventati dalla fantasia italiana. E anche se la Costituzione garantisce la libertà di informarsi e informare, la legge punisce con il licenziamento i dipendenti pubblici che rompono il silenzio.Il precariato è ormai una condizione diffusa nella medicina italiana. Ai bimbi ricoverati al Gaslini può capitare di venire accolti da infermieri precari. Di essere visitati da medici precari. Addormentati da anestesisti precari. Operati da chirurghi precari. Assistiti da pediatri precari. E dimessi con lettere battute al computer da impiegate precarie. Non sempre si tratta di specializzati alle prime armi. Nel più importante ospedale pubblico per bambini in Italia lavorano 'precari stabili' con dieci, quindici anni di anzianità: una contraddizione che nemmeno la lingua italiana aveva previsto. Perfino il responsabile del reparto di Fisiatria è precario nonché unico dipendente della sua corsia. Così, quando in agosto è andato in ferie, i pazienti che non potevano interrompere la terapia di riabilitazione sono stati trasferiti in ortopedia. Secondo quanto ha stabilito l'ortopedico più alto in grado, a sua volta sostituto del direttore dell'unità operativa.


(27 settembre 2007)

[amigdala]

FONTE:
http://espresso.repubblica.it/dettaglio/Policlinico-degli-orrori/1468187&ref=hpstr1


Policlinico degli orrori
Incustoditi i laboratori contagiosi e radioattivi, sporcizia e sigarette ovunque.
Il viaggio choc nell'ospedale più grande d'Italia dell'inviato de 'L'espresso'.
Per un mese, travestito da uomo delle pulizie
di Fabrizio Gatti


Quaggiù in pediatria una pausa sigaretta vale più di un bambino. Bisogna camminare fino in fondo al reparto per trovarne la prova. Si arriva davanti a una porta scorrevole con un citofono. Il cartello 'Terapia intensiva' rivela le sofferenze che il vetro smerigliato nasconde. Si sente il pianto dei piccoli pazienti. A volte piangono anche i genitori seduti su una panca di fronte. Ma il corridoio prosegue. Nove passi. Soltanto nove passi dalla porta scorrevole. E si finisce su un pavimento di mozziconi, cicche lasciate a metà, filtri consumati fino all'ultimo tiro di tabacco. Un corridoio è un corridoio. Non ha sbocchi all'aperto. Non ha finestre. Il fumo ristagna. Volteggia. Si affida alla corrente d'aria e lentamente torna indietro attirato dalla temperatura più calda nel reparto. L'odore di nicotina lo senti tra le stanze con i lettini a sbarre e i poster di Topolino, Biancaneve e la Carica dei 101. Lo annusi all'ingresso della grande camera sterile. Forse scivola fin là dentro ogni volta che la porta scorrevole si apre. Fumare in un ospedale con bimbi in pericolo di vita non solo è vietato: è da criminali. Ma in un mese, nessun trasgressore è mai stato rimproverato. Il perché lo si scopre fermandosi qualche ora ad osservare. Chi fuma sono quelli che dovrebbero far rispettare il divieto. Uomini o donne con il camice bianco. Oppure personale sanitario con il completo e la cuffia azzurri, o strumentisti con la mascherina e l'uniforme verde delle sale operatorie. Sanno che non si può e non si deve. Ma chissenefrega. Qualcuno l'ha dichiarato con un pennarello nero sul muro bianco: 'Stiamo in pausa... e si fuma'. E ha pure aggiunto quattro punti esclamativi.

È sorprendente lavorare un mese in ospedale. Questo poi non è un ospedale qualunque. È il Policlinico Umberto I di Roma, il più grande d'Italia, uno dei più grandi al mondo. L'ospedale modello dell'Università La Sapienza che con i suoi professori, assistenti, ricercatori, medici, infermieri, allievi è, o dovrebbe essere, l'eccellenza dello Stato. Invece è l'esempio di come la sanità pubblica si stia suicidando. Non solo per la sporcizia e la carenza di manutenzione grazie ad appalti che nessuno controlla. Ma anche per l'abitudine al degrado che sta inesorabilmente contagiando le persone. A cominciare dagli studenti, il futuro della medicina, costretti a formarsi in una realtà nella quale o ci si rassegna o si scappa.


Con la carenza cronica di personale, non occorre essere assunti per lavorare al Policlinico. Basta indossare una tuta blu e presentarsi vestito come un addetto alle manutenzioni. Oppure come un uomo delle pulizie. In tasca: un metro da falegname, una macchina fotografica digitale e una piccola telecamera nascosta per documentare l'inchiesta.Tutti i giorni, per un mese intero. Con turni dalle 8 alle 15 o dalle 14 alle 21. Nessuno si accorge di nulla, nessuno domanda nulla. Nel 2006 la giunta del governatore Piero Marrazzo chiede informazioni sull'organico a tutti gli ospedali del Lazio per il buco da 10 miliardi lasciato da Francesco Storace. E tra contratti a termine, precari usati oltre ogni limite, cooperative e imprese esterne, l'amministrazione dell'Umberto I deve confessare alla Regione di non conoscere il numero esatto dei dipendenti.


Provette aperte a tutti

L'elenco delle negligenze fotografate e filmate è impressionante. Dal 4 al 29 dicembre il laboratorio di Fisica sanitaria resta più volte incustodito con i frigo e gli armadi aperti nonostante la presenza di sostanze radioattive. Il deposito di colture batteriche e virali del Dipartimento di malattie infettive e tropicali non ha serratura: senza sorveglianza, il congelatore con le provette a rischio contagio è sempre accessibile a chiunque. Per tre giorni nessuno pulisce gli escrementi che la notte di Santo Stefano un cane randagio ha lasciato nel corridoio sfruttato per trasferire i pazienti da un reparto all'altro. Infermieri e portantini spesso fumano anche quando spingono gli infermi su lettighe e carrozzelle. Ogni volta che salgono o scendono dalla rianimazione o dal pronto soccorso o dalle sale operatorie, i ricoverati, anche quelli più gravi, nudi sotto le lenzuola, intubati o con l'ossigeno, seguono lo stesso percorso dell'immondizia. Finiscono così in mezzo ai sacchi neri e agli scatoloni gialli ammassati nel sotterraneo, o in coda ai carrelli della rimozione. E quando gli addetti lavano con getti d'acqua i depositi dei rifiuti, le ruote dei lettini si inzuppano di liquami e trascinano tutto lo sporco in reparto. Verrebbe da sorridere se si pensa che, per legge, perfino le mozzarelle di una pizzeria vanno tenute sempre lontane dalla spazzatura. Basterebbe forse cambiare orario. Almeno rimuovere i rifiuti la sera e non la mattina, quando l'ospedale è in piena attività. Ma questi corridoi sono terra di nessuno. E nessuno decide. La competenza di professori e direttori si ferma al proprio reparto. La maggior parte di loro non ha nemmeno il tempo di guardar fuori. Impegnati come sono a dividere le giornate tra Policlinico e cliniche private. Perché mai dovrebbero battersi per il datore di lavoro che dà loro sì prestigio, ma con il quale guadagnano meno? Dopo tutto, proprio queste condizioni favoriscono l'esodo dei pazienti verso la sanità privata, o no?


(05 gennaio 2007)

[amigdala]

FONTE:
http://www.repubblica.it/2007/09/sezioni/cronaca/bologna-operata/arrestato-medico/arrestato-medico.html

Bologna, donna morta per scambio tac
Arrestato un medico. "Falsificò la cartella"
Arresti domiciliari per Giuseppe Corrado del reparto di Urologia del S. Orsola
nell'ambito delle indagini sul decesso a fine settembre di Daniela Lanzoni
Il dottore avrebbe inserito prescrizioni della terapia anticoagulante mai effettuata
Era già indagato con altre sei persone a piede libero per omicidio colposo


BOLOGNA - Un medico in manette. Nel corso delle indagini sulla morte di Daniela Lanzoni, la donna di 54 anni deceduta a fine settembre nel Policlinico S.Orsola di Bologna, è stato arrestato Giuseppe Corrado, urologo dell'equipe di Giuseppe Severini per aver falsificato la cartella clinica della paziente.

Daniela Lanzoni aveva subito l'asportazione di un rene, decisa per una diagnosi sbagliata, dovuta all'attribuzione di un referto e di una tac appartenenti in realtà a un'altra donna che aveva lo stesso cognome ma nome differente. I carabinieri del Nas e quelli della sezione di Pg della procura hanno eseguito un'ordinanza di custodia cautelare agli arresti domiciliari, con divieto di comunicare con persone estranee, a carico di G.C., dirigente medico nel reparto di Urologia. La misura è stata emessa dal Gip di Bologna, su richiesta del Pm titolare dell'inchiesta, Francesco Caleca.

Il medico, che già era indagato con altre sei persone a piede libero per omicidio colposo, è stato arrestato perché ritenuto responsabile, inoltre, di falso in atti pubblici (cartella clinica), tali da ostacolare l'accertamento dei fatti, anche in sede amministrativa.
Avrebbe, cioè, alterato la cartella clinica di Daniela Lanzoni, inserendo le prescrizioni della terapia anticoagulante che invece non era mai stata effettuata. Giuseppe Corrado lo avrebbe fatto il giorno stesso della morte della donna, dunque il 27 settembre, dopo l'operazione effettuata per errore due giorni prima.

Nella falsificazione l'ha aiutato un'infermiera del reparto di urologia, indagata per falso in atti pubblici, ma che non è stata destinataria di nessuna misura di custodia cautelare perché, dicono gli inquirenti, è stata indotta a farlo da Corrado. Oltre alla falsificazione relativa alla terapia anticoagulante, secondo i Nas, il medico avrebbe poi compiuto altre azioni per depistare l'andamento delle indagini. Ancora in via di identificazione è, invece, la persona che poco prima dell'inizio dell'intervento si sarebbe collegata al sistema web del Policlinico, l'unico in cui le immagini dell'uro-tac della Lanzoni erano state memorizzate correttamente.

Oggi la direzione del policlinico bolognese ha fatto sapere di avere "piena fiducia nell'azione della
magistratura". La dirigenza dell'ospedale, inoltre, assicura ai giudici "la più ampia collaborazione per l'accertamento dei fatti che, ci si augura, avvenga nel più breve tempo possibile, al fine di ristabilire il necessario clima di serenità all'interno dell'ospedale".

(15 ottobre 2007)

[Onisem]

vabbè ma lo scopo del thread qual è? Postare a raffica articoli riguardanti errori e sprechi nella sanità? Scegline uno e che si discuta su quello.

[giannola]

vabbè ma lo scopo del thread qual è? Postare a raffica articoli riguardanti errori e sprechi nella sanità? Scegline uno e che si discuta su quello.

già....così poi la discussione s'incancrenisce sull'ergastolo ai medici per finire con l'asserzione che è giusta la pena di morte e che è colpa dell'italiano medio ubriaco che investe le persone. :D

[Onisem]

già....così poi la discussione s'incancrenisce sull'ergastolo ai medici per finire con l'asserzione che è giusta la pena di morte e che è colpa dell'italiano medio ubriaco che investe le persone. :D

E vabbè... le graffe... :sofico:

[trallallero]

vabbè ma lo scopo del thread qual è? Postare a raffica articoli riguardanti errori e sprechi nella sanità? Scegline uno e che si discuta su quello.

che poi il sistema sanitario italiano è il secondo migliore al mondo quindi si puó chiudere il thread :O

[amigdala]

vabbè ma lo scopo del thread qual è?
Portare all'attenzione di altri utenti qualcosa che si ritiene degno di attenzione.
Postare a raffica articoli riguardanti errori e sprechi nella sanità?
Due post riguardano il medesimo caso di cronaca, un episodio grave che ha portato al decesso di una persona, ed ancora più grave quello che si sta ipotizzando in queste ore.

[amigdala]

che poi il sistema sanitario italiano è il secondo migliore al mondo
Fonte "attendibile" della tua affermazione ?
quindi si puó chiudere il thread :OCredo spetti ai moderatori decidere.

[Fides Brasier]

Fonte "attendibile" della tua affermazione ?
per esempio qui:
http://it.notizie.yahoo.com/intrage/20071008/tso-la-sanit-italiana-primeggia-in-europ-834dbcd_1.html
Per attività di prevenzione, numero di medici, aspettativa di vita della popolazione, numero di farmaci gratuiti offerti ai cittadini: il Servizio sanitario nazionale primeggia in questi ambiti, e non solo, tra i vari paesi d'Europa ed è secondo al mondo per capacità e qualità di assistenza secondo l'Organizzazione mondiale della sanità. È il quadro attuale del Ssn italiano, che nel 2008 compirà 30 anni e festeggia così con importanti riscontri di numeri, cifre e soddisfazione degli assistiti. Un documento completo, disponibile sul sito del Ministero della Salute, parla di un paese, il nostro, all'avanguardia per le attività di prevenzione cui sono dedicati più di 150 dipartimenti pubblici di prevenzione con oltre 10mila operatori; uno stato tra i primi in Europa per il livello di copertura per le principali vaccinazioni e primo per le vaccinazioni dell'anziano contro l'influenza. E se c'è ancora da fare, per il momento i cittadini possono godersi, insieme alle istituzioni, qualche buona notizia come questa.
o ancora meglio qui:
http://reserved02.timeandmind.net/www.csspd.it/index.php?method=zoom_section&id=281
Sanità pubblica nel mondo

La sanità pubblica italiana, spesso oggetto di feroci critiche per gli sprechi e le inefficienze, è sorprendentemente al secondo posto nel mondo dopo la Francia nella classifica dell'OMS.

Il Servizio sanitario nazionale è un sistema pubblico di carattere universalistico che garantisce l’assistenza sanitaria a tutti i cittadini, finanziato attraverso la fiscalità generale e le entrate dirette, percepite dalle aziende sanitarie locali, derivanti dai ticket sanitari e dalle prestazioni a pagamento.

Nell'ordinamento italiano, il Servizio sanitario nazionale (SSN) è il complesso delle funzioni e delle attività assistenziali svolte dai servizi sanitari regionali, dagli enti e istituzioni di rilievo nazionale e dallo Stato, volte a garantire la tutela della salute come diritto fondamentale dell'individuo ed interesse della collettività, nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana (art. 1 del D.Lgs. 502/1992).

Le notizie di malasanità che spesso e con ragione si possono riscontrare sui giornali così come nei rapporti ufficiali e statistici, sono causate dalla disomogeneità del trattamento da regione a regione e dal fatto che molto spesso il confronto internazionale viene effettuato solamente con gli stati europei.

Infatti nella classifica della World Health Organization (Organizzazione Mondiale della Sanità - OMS), tra le prime venticinque nazioni al mondo per qualità nell’assistenza sanitaria risultano ben 20 nazioni europee.
In tale ranking l’italia risulta sorprendentemente la seconda al mondo.

Gli Stati Uniti d'America sono, insieme al Sud Africa le sole nazioni industrializzate a non avere una copertura sanitaria universale. Questo è causa di un forte dibattito in America sulla possibilità di ampiare a tutti le cure sanitarie. I prezzi dei medicinali e dei trattamenti sanitari pagati dal singolo negli Stati Uniti sono di gran lunga superiori a quelli sostenuti dai cittadini europei a causa di una legge che vieta allo stato la contrattazione con le società farmaceutiche e le cliniche.

The World Health Organization's ranking of the world's health systems ***
Fonte:
http://www.who.int/health-systems-performance/

Rank Country
1 France
2 Italy
3 San Marino

[Fides Brasier]

qualcosa di interessante anche qui:
http://www.fimmg.org/notizie/omsrapp.htm
SANITA': OMS; FRANCIA LA MIGLIORE, ITALIA SECONDA

(ANSA) - WASHINGTON, 19 GIU - Il sistema sanitario italiano e' il secondo migliore al mondo, superato solo da quello francese: lo afferma l'Organizzazione mondiale della Sanita', che ha condotto per la prima volta un'indagine sui sistemi sanitari di 191 paesi, stilando la classifica grazie alla combinazione di vari indici di qualita'. Il nostro paese, inoltre, contrariamente a una certa percezione comune, non e' ai vertici mondiali della spesa sanitaria: l'Italia e' nel gruppo dei paesi che spendono tra l'8, 7 e il 10,4% del Pil per finanziare la sanita', in linea con la maggior parte dei paesi Ue, dove il record della spesa minore spetta la Gran Bretagna (18/a nella classifica generale), che spende tra il 5,3 e il 6% del Pil, e la Germania, che il paese europeo che spende di piu', tra il 10,5 e il 13,7 per cento ma che e' solo 25/a in classifica. L'Italia, indica il rapporto, e' sempre nel gruppo dei primi paesi del mondo in importanti categorie legate al sistema sanitario: prima fra tutte quella della 'speranza di vita in salute', che nel nostro paese si situa tra i 71 e i 74.6 anni, la piu' alta del mondo, la stessa di gran parte dell'Ue, del Giappone, di Australia e Canada. L'Italia fa parimenti parte del gruppo di testa dei paesi che hanno la miglior eguaglianza tra i cittadini nell'accesso alla sanita' (indice 0.974-0.999).

Italia sempre nel gruppo dei primi per quel che riguarda il 'livello globale dei risultati del sistema sanitario' e 'la performance complessiva del sistema sanitario'. L'Italia scivola invece tra i secondi in classifica quando si esamina la 'capacita' di reazione' della sanita'. Tra i sistemi piu' inefficienti dal punto di vista economico e diseguali dal punto di vista dell'accesso c'e' sicuramente quello degli Stati Uniti, campioni della sanita' privata (56% delle spese sanitarie globali contro la media dei paesi industrializzati che e' del 25). Gli Usa sono ai vertici mondiali per la spesa sanitaria (tra il 10,5 e il 13,7 % del Pil), ma non primeggiano nell'eguaglianza nell'accesso alla sanita' (circa 40 milioni di americani non hanno alcuna copertura assicurativa sanitaria al di fuori delle emergenze), e neanche nella speranza di vita, che si situa tra i 67 e i 70,9 anni. Nella classifica globale, gli Usa sono al numero 37, superati non solo da tutti i paesi europei occidentali, ma anche da Cile, Arabia Saudita, Marocco, Repubblica Dominicana.

Le valutazioni dell'Oms si basano su cinque indicatori: livello generale della salute della popolazione, disparita' nei livelli della salute, capacita' di reazione del sistema sanitario, distribuzione tra la popolazione di questa capacita' di risposta, e la distribuzione del peso finanziario della sanita' sui vari strati sociali.

Per l'Oms, i principali difetti di molti sistemi sanitari sono:
- Molti ministri della sanita' si concentrano unicamente sul settore pubblico e ignorano il settore privato, spesso piu' ampio.
- In molti paesi, molti medici, se non la maggioranza, lavorano contemporaneamente per il pubblico e il privato. Cio' vuol dire che il settore pubblico finisce per sostenere la pratica privata non ufficiale.
- Molti governi non bloccano il 'mercato nero della sanita', che include corruzione e altre pratiche illegali che minano sistemi sanitari gia' in pessime condizioni.
- Molti ministri della sanita' non riescono ad attuare regole create da loro stessi.
Tra le raccomandazioni principali fatte dall'Oms: occorre estendere la copertura sanitaria a una parte sempre maggiore della popolazione. L'Oms afferma che e' meglio 'pre-pagare' la sanita', sia in forma di assicurazione privata, tasse o spesa sociale. Una curiosita' della classifica: i paesi piccoli, come Andorra o Singapore, sono ai vertici mondiali della sanita', e il terzo posto, subito dopo l'Italia, tocca alla Repubblica di San Marino. (ANSA). NS

[trallallero]

Fonte "attendibile" della tua affermazione ?
Credo spetti ai moderatori decidere.

colpa mia, senza una pronunciatio l'ironia dovrebbe essere vietata :p

[Fides Brasier]

colpa mia, senza una pronunciatio l'ironia dovrebbe essere vietata :pvolevi essere ironico e invece e' vero :asd:

[Onisem]

Quando avremo un sistema sanitario interamente privato sarete tutti contenti. Attenzione, perchè i casi esistono, ma quando il giocattolo si rompe non si aggiusta più. E tutti, media ed utenti, stiamo contribuendo a sfasciarlo. Poi non piangiamo.

[amigdala]

qualcosa di interessante anche qui:
http://www.fimmg.org/notizie/omsrapp.htm
Grazie

[trallallero]

volevi essere ironico e invece e' vero :asd:

diciamo che ho fatto dell'ironia ironica :D

[amigdala]

Quando avremo un sistema sanitario interamente privato sarete tutti contenti. Non io.
Per altri non mi esprimo.

Attenzione, perchè i casi esistono
L'errore umano è accettabile, non lo sarebbe -qualora fosse accaduto- il tentativo di depistaggio, la falsificazione delle prove, la fuga dalle responsabilità per gli errori commessi.

ma quando il giocattolo si rompe non si aggiusta più. E tutti, media ed utenti, stiamo contribuendo a sfasciarlo. Poi non piangiamo.
E quindi ?
Stiamo tutti zitti e muti.
Non vedo, non sento, non parlo.
Ci sono articoli che NON vuoi vedere linkati ?
Ci sono cose di cui non si deve parlare, e se le si insabbia e dimentica, meglio per tutti?

[Onisem]

E quindi ?
Stiamo tutti zitti e muti.
Non vedo, non sento, non parlo.
Ci sono articoli che NON vuoi vedere linkati ?
Ci sono cose di cui non si deve parlare, e se le si insabbia e dimentica, meglio per tutti?

Non si insabbia, si gestisce la cosa nelle sedi opportune (tribunali e commissioni interne). Anche perchè i giornalisti riportano sempre le cose a modo loro, sono ignoranti in materia e non si preoccupano di verificare o approfondire alcunchè. Inoltre ad oggi il bombardamento mediatico ha prodotto il solo effetto di far approcciare i cittadini alla sanità con livelli di aggressività, arroganza e pretesa che di certo non contribuiscono a migliorare il servizio. Non ce l'ho con te, tra l'altro del caso in questione credo che qui si sia già parlato, ma facevo un discorso in generale, visto che la discussione sembrava assumere sembianze da "malasanità official thread". Se mi sono sbagliato meglio.

[Fides Brasier]

L'errore umano è accettabile, non lo sarebbe -qualora fosse accaduto- il tentativo di depistaggio, la falsificazione delle prove, la fuga dalle responsabilità per gli errori commessi.sono d'accordo, l'errore umano e' tollerabile il depistaggio no, spero che venga punito con severita'.
pero' devo riconoscere che ogni volta che si parla di "malasanita'" mi viene un brivido, perche' mi sembra di scorgere da lontano il tintinnio degli attrezzi che verranno utilizzati per smontare la nostra sanita' pubblica. piena di errori e problematiche e cose che non vanno, d'accordo, ma che nella sua globalita' funziona bene e garantisce cure per tutti. ti basta leggere qualche intervento qua e la' per accorgerti che c'e' un sacco di gente che spala merda sulla sanita' italiana e decanta le lodi della sanita' privata, chissa', forse nella speranza di vedere prima o poi anche da noi una privatizzazione della sanita'.
secondo me, in un prossimo governo della destra, ci dovremo aspettare anche questo.

[Fil9998]

la csoa è semplice:

la ricchezza di una nazioendeve mantenere gli ospedali, non gli ospedali seguire logiche di profitto.

vabbene efficientamento,

ma risparmiare a tutti i costi qui va ascapito della salute della gente.

[Fil9998]

Quando avremo un sistema sanitario interamente privato sarete tutti contenti. Attenzione, perchè i casi esistono, ma quando il giocattolo si rompe non si aggiusta più. E tutti, media ed utenti, stiamo contribuendo a sfasciarlo. Poi non piangiamo.

concordo.


abbiamo sotto il naso tutti i risultati di USA e GB ...

e IDIOTAMENTE stiamo mandando a puttane pure la sanità che è una cosa che ancora funziona.



e non credo manco che "sia un caso".

[amigdala]

Non si insabbia, si gestisce la cosa nelle sedi opportune (tribunali e commissioni interne). Sì, ma credo sia giusto anche dare informazioni su quello che accade, attenendosi strettamente a quanto accertato. tra l'altro del caso in questione credo che qui si sia già parlatodel caso in questione non ho trovato menzione in altre discussioni, se avessi trovato un 3d in merito, non avrei aperto questo.

[Fides Brasier]

concordo.


abbiamo sotto il naso tutti i risultati di USA e GB ...

e IDIOTAMENTE stiamo mandando a puttane pure la sanità che è una cosa che ancora funziona.



e non credo manco che "sia un caso".ma in gb la sanita' funziona cosi' male come in usa? :confused:

[amigdala]

FONTE :
http://bologna.repubblica.it/dettaglio/Due-ecografie-negative-prima-della-Tac-scambiata/1375331

"Due ecografie negative prima della Tac scambiata"
I primi risultati dell´indagine sulla morte della donna operata per sbaglio al Sant´Orsola
di Luigi Spezia

Le conclusioni della commissione d´inchiesta saranno diffuse oggi dall´assessore regionale alla Sanità Giovanni Bissoni, ma dalle prime indiscrezioni risulta confermata l´eccezionale concatenazione di errori che hanno portato alla morte una donna di 54 anni, Daniela Lanzoni, operata il 25 settembre ad un rene sano.

C´è l´errore iniziale della Radiologia, dove per un "disallineamento" del sistema informatico Pacs e poi per l´intervento non corretto di un tecnico, le immagini della Tac di una donna di 85 anni con un sospetto tumore sono finite sul dischetto consegnato ad una donna dello stesso cognome, ma con una patologia leggera. Poi però sono emerse circostanze da approfondire nel reparto di Urologia diretto dal dottor Giuseppe Severini, nel frattempo sospeso in via precauzionale dalla direzione del Policlinico che in questi giorni ha lavorato in stretto contatto con i Nas e la Procura. Si parla ad esempio di un accesso al web del sistema Pacs della Radiologia da parte della Urologia la mattina dell´intervento, che ha consentito di vedere le immagini giuste del rene della signora Lanzoni.

Le indagini sono ancora in corso e quindi non si sa ancora con precisione se quell´accesso sia stato eseguito dalla sala operatoria dopo che il chirurgo si è accorto che il rene asportato (e ormai non più re-impiantabile) era praticamente sano. Oppure se l´accesso sia avvenuto prima dell´inizio dell´operazione, ma non sia stato informato il chirurgo che sul web esistevano immagini diverse da quelle impresse per sbaglio sul dischetto consegnato alla signora. Un giallo da chiarire, ma un altro aspetto emerso è più importante e riguarda la contraddittorietà tra diversi esami eseguiti dalla signora Lanzoni.

Tempo prima della Tac, sono state eseguite due ecografie, entrambe negative e negativa è risultata anche la cistoscopia, prescritta dalla radiologa che ha firmato il referto della Tac ed eseguita poco prima dell´intervento. Non sarebbero state quindi fatte valutazioni di puro aspetto clinico da parte dei medici che hanno dato l´ok per l´intervento: la Tac contrastava fortemente con altri esami e con i sintomi della signora. Ieri, anche i legali dei figli della vittima, gli avvocati Luca Sabbi e Francesco Bonamassa hanno sottolineato che il quadro clinico della donna era contraddittorio rispetto alla diagnosi renale e avrebbe richiesto ulteriori approfondimenti: «Gli esami del sangue effettuati dalla signora Lanzoni erano regolari e non indicavano sofferenza renale o comunque non quella che ci si sarebbe aspettati in una paziente con quella diagnosi. Lo stesso si può dire dei risultati della cistoscopia richiesta dalla specialista di Urologia».

I consulenti dei parenti vorrebbero anche sapere se la donna sia stata sottoposta ad elettrocardiogramma e quale ne sia stato l´esito. Questo perchè l´autopsia avrebbe evidenziato una necrosi del tessuto cardiaco. Un altro interrogativo riguarda la fase rianimatoria e la terapia anticoagulante. La signora è morta per una trombosi polmonare perché era un soggetto a rischio e forse questo è l´aspetto meno controverso di tutta questa incredibile vicenda.

(10 ottobre 2007)


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FONTE:
http://bologna.repubblica.it/dettaglio/SantOrsola-il-giallo-delle-lastre/1375658
Sant'Orsola, il giallo delle lastre
Prima relazione dell´assessore regionale sullo scambio di pazienti che è costato la vita a Daniela Lanzoni. In sala operatoria videro la Tac giusta, ma non si fermarono
di Luigi Spezia

Una relazione corposa, ma ancora «top secret» nella parte che riguarda la sala operatoria di Urologia. Da lì, poco prima che iniziasse l´intervento per asportare il rene (sano) alla signora Daniela Lanzoni, qualcuno, che i Nas non hanno ancora identificato, alle ore 11,48 di martedì 25 settembre, è entrato nel sistema Web della Radiologia con la password di un medico e per alcuni minuti si è soffermato a guardare le immagini della Tac, che non erano quelle scambiate, ma proprio quelle della signora Lanzoni, secondo le quali lei non era così grave da dover essere operata. Un mistero: perché poi si è proceduto lo stesso. Chi ha guardato quelle immagini? E perché il chirurgo Giuseppe Severini, l´unico per ora sospeso dal Policlinico, non ne sapeva nulla? Lo stesso chirurgo dichiara alla commissione d´inchiesta di aver tentato personalmente l´accesso al Web il giorno prima dal reparto, ma di non esserci riuscito e essersi limitato quindi a guardare il Cd che la signora, già ricoverata, aveva con sé. Una terza volta l´accesso lo fa Severini mentre sta operando, perché si accorge che l´uretere non ha l´aspetto riportato sul Cd con le immagini scambiate: ecco che finalmente il chirurgo vede le immagini giuste, che non indicano patologie. Ma è troppo tardi.

Nel riconfermare che questa è stata una vicenda di «errori ripetuti», ieri l´assessore regionale Giovanni Bissoni e il coordinatore dei servizi sanitari Eugenio Di Ruscio hanno puntualmente ricostruito solo la parte iniziale, quella dell´errore del tecnico che ha scambiato le Tac. Un «doppio errore»: prima le immagini di due donne con lo stesso cognome - una malata e una sana - vanno a finire entrambe sul nome della donna sana, poi scoperto questo errore, vengono cancellate non quelle sbagliate, ma quelle giuste. Ma questo è solo il primo di una lunga serie di errori. Ci sono due ecografie (una fatta privatamente) e una cistoscopia che negano una patologia così grave come indicato dalla Tac. Il medico che visita la signora e vede il Cd e poi darà l´ok per l´intervento un dubbio lo deve avere avuto, se va in Radiologia a riguardare le immagini con l´aiuto della radiologa. Non viene in mente che possa esserci uno scambio di lastre, nessuno nota che le date sul Cd e sul referto sono diverse.

Per la commissione è dubbia dunque anche la diagnosi, mentre altri problemi sono capitati nella fase operatoria, sulla quale ancora i Nas indagano, «e per questo tacciamo», dice Bissoni. La commissione, però, tra le «raccomandazioni» che fa (compresa la «trasparenza» di comunicazione pubblica ai cittadini) mette anche la gestione della cartella clinica e la «profilassi antitromboembolica»: anche qui (Daniela Lanzoni è morta per un embolo polmonare), qualcosa non ha funzionato.


(11 ottobre 2007)

[amigdala]

FONTE :
http://bologna.repubblica.it/dettaglio/Lurologo-falsifico-la-cartella/1377108

"L'urologo falsificò la cartella"
Giuseppe Corrado agli arresti domiciliari: dopo la morte avrebbe corretto il documento segnando una cura mai fatta. Il pm: alla Lanzoni non fu prescritta la terapia contro la trombosi.
di Luigi Spezia

Un medico del reparto di Urologia, dove è stata operata ed è morta Daniela Lanzoni, la donna con il rene sano, è stato arrestato per falso. Un fatto mai accaduto a memoria d'uomo al Policlinico Sant'Orsola, dove al massimo, per un «evento avverso», un medico sarebbe indagato per omicidio colposo. Il dottor Giuseppe Corrado, aiuto del reparto di Urologia, invece, non solo è stato iscritto nel registro degli indagati per omicidio colposo con altre sette persone, compreso il direttore del reparto Giuseppe Severini (già sospeso), ma ieri è stato addirittura portato a casa sua dai carabinieri del Nas e costretto agli arresti domiciliari, con divieto di avere contatti con l'esterno. L'accusa è di aver manomesso la cartella clinica della signora Daniela Lanzoni, di avere in particolare segnato che era stata eseguita una profilassi antitromboembolica con un farmaco, il Clexane 4000, un composto dell'eparina, indicato per evitare la formazione di trombi nel sangue e limitare i rischi di un'embolìa ai polmoni. Ed è ciò che, secondo l'autopsia, è proprio accaduto alla signora Lanzoni. Sarebbe questo l'errore più grave e direttamente connesso alla morte della signora di 54 anni, in una vicenda assurda, nella quale un errore ha cacciato l'altro in una concatenazione unica e tragica.

Secondo l'ordinanza di custodia richiesta dal pm Francesco Caleca e firmata dal gip Andrea Scarpa, il medico avrebbe scritto sulla cartella clinica una terapia - mai eseguita - dopo la morte della donna, avvenuta il 27 settembre, due giorni dopo l'operazione. Dopo la morte e poco prima che i Nas sequestrino la cartella, il giorno 28. Il medico era preoccupato di correggere un errore, una fatale dimenticanza. L'arresto è giustificato proprio dal rischio di un inquinamento delle prove, «atti tali da ostacolare l'accertamento dei fatti». L'alterazione però è emersa grazie agli interrogatori incrociati condotti a ritmo serrato nei giorni scorsi dai carabinieri del Nas di Bologna tra il personale del Sant'Orsola. Il dottor Corrado avrebbe anche fatto pressioni affinchè gli infermieri non facessero trapelare che aveva aggiunto sulla cartella la terapia mai eseguita.



L'arresto del medico adesso spiega la scelta dell'assessore regionale alla Sanità Giovanni Bissoni che la settimana scorsa non aveva voluto parlare del momento post-operatorio durante la conferenza stampa durante la quale aveva spiegato tutti gli errori riscontrati dalla commissione d'indagine regionale-ministeriale. I Nas in quel momento stavano ancora indagando su questo aspetto e, anzi, forse erano già in attesa dell'arresto. Del resto, l'indagine non è ancora conclusa: i Nas devono ancora stabilire se altre persone sanno che la cartella clinica è stata falsificata e pensavano di trarne profitto.
Dopo questo nuovo clamoroso sviluppo dell'inchiesta, che va a toccare la parte finale della storia più direttamente legata alle cause della morte della signora Lanzoni, assume un valore diverso l'errore iniziale, quello commesso in Radiologia. Quell'errore ha sicuramente innescato tutto, ha messo fuori strada la procedura che ha portato alla sala operatoria, per lo scambio delle Tac, due pazienti con lo stesso cognome, però dopo sono successe tante altre cose. Nessuno è riuscito a rimediare al primo errore. E' stata confermata una diagnosi, con l'indicazione dell'intervento di nefrectomia, pur in presenza di altri esami (per esempio due ecografie renali) negativi. In sala operatoria nessuno si è accorto che il rene da togliere era sano, nonostante alcuni collegamenti al sistema web della Radiologia dove qualcuno ha visto le lastre giuste, quelle con il rene sano. Infine, la mancata profilassi contro l'embolìa.

(16 ottobre 2007)